Újpesti Csokonai Vitéz Mihály 
Általános Iskola és Gimnázium
igazgatója
OM: 034877
1048 Budapest 
Bőrfestő utca 5-9.

Kérelem
magántanulói jogviszony létesítéséhez

Alulírott, …………………………………………………..  azzal a kéréssel fordulok az Igazgató Asszonyhoz, hogy gyermekem ……………………………………………………… (szül. hely, idő: ………………………………….) ……… évfolyam ……………………. osztályos tanuló ………………(év) ………………………(hó)……….(nap)- tól/től ……………… (év) ……………………(hó)……….(nap)-ig magántanulóként folytathassa tanulmányait.

INDOKLÁS:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kijelentem, hogy a fent nevezett gyermek törvényes gondviselője vagyok, a magántanulói jogviszonnyal járó jogokat és kötelezettségeket megismertem. Gyermekem osztályozó vizsgára való felkészítéséről gondoskodom.

Budapest, 20
………………………………………………..					……………………………………………
anya (gondviselő) aláírása						apa (gondviselő) aláírása	
levelezési cím:……………………………………………………..
telefon: ……………………………………………………………….
e-mail: …………………………………………………………………