Újpesti Csokonai Vitéz Mihály 
Általános Iskola és Gimnázium
igazgatója
OM: 034877
1048 Budapest 
Bőrfestő utca 5-9.

Kérelem
magántanulói jogviszony létesítéséhez

Alulírott, …………………………………………………..(szül.hely,idő: ………………………………….)……… évfolyam ……………………. osztályos tanulója  azzal a kéréssel fordulok az Igazgató Asszonyhoz, hogy……………………………………………………… ………………(év) ………………………(hó)……….(nap)- tól/től ……………… (év) ……………………(hó)……….(nap)-ig magántanulóként folytathassam tanulmányaimat.

INDOKLÁS:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kijelentem, hogy a magántanulói jogviszonnyal járó jogokat és kötelezettségeket megismertem.
Az osztályozó vizsgákra felkészülök.

Budapest, 20
………………………………………………..	
a nagykorú tanuló aláírása
levelezési cím:…………………………………………………….…..
telefon: …………………………………………………………….….
e-mail: …………………………………………………………………