Újpesti Csokonai Vitéz Mihály 
Általános Iskola és Gimnázium
igazgatója
OM: 034877
1048 Budapest 
Bőrfestő utca 5-9.

Kérelem
tanulói jogviszony szüneteltetéséhez

Alulírott, …………………………………………………..  azzal a kéréssel fordulok az Igazgató Asszonyhoz, hogy gyermekem ……………………………………………………… (szül. hely, idő: ………………………………….) ……… évfolyam ……………………. osztályos tanulónak ………………(év) ………………………(hó)……….(nap)- tól/től tanulói jogviszonyát szüneteltetni szíveskedjen.

INDOKLÁS:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kijelentem, hogy a fent nevezett gyermek törvényes gondviselője vagyok.
A kötelező tanulói jogviszony folytatásáról gondoskodom.

Benyújtott dokumentum:
•	az iskola befogadó nyilatkozata

Budapest, 20
………………………………………………..					……………………………………………
anya (gondviselő) aláírása						apa (gondviselő) aláírása	
levelezési cím:……………………………………………………..
telefon: ……………………………………………………………….
e-mail: …………………………………………………………………